TÉMINOS MÉDICOS

ACATISIA: síndrome psicomotor con síntomas subjetivos de parestesias en piernas, inquietud interior, imposibilidad de permanecer quieto, ansiedad y agitación; puede ser producida por algunos fármacos como efecto secundario, especialmente desagradable, que suele hacer que el paciente hospitalario rechace el tratamiento o no lo siga.

La necesidad imperiosa de moverse lleva al paciente a cambiar de lugar y de postura, a levantarse y sentarse en forma reiterada, etc.

AGORAFOBIA: Es un miedo a los lugares en donde podría ser probable no encontrar ayuda, particularmente miedo a las multitudes, puentes o a estar solo en espacios abiertos.

Es una aflicción que muy a menudo está presente junto con otros trastornos de ansiedad, como el de pánico o fobias específicas. Los individuos que presentan esta aflicción se pueden confinar en sus hogares por años, con el consecuente deterioro de la interrelación personal y social.

ACROFOBIA: miedo irracional e irreprimible a las alturas. Genera fuertes niveles de ansiedad en los individuos que la presentan, lo que induce una conducta de evitación de la situación temida. En este caso, las situaciones como asomarse a un balcón, encontrarse al borde de un precipicio o estar en un mirador elevado, son típicas de este tipo de fobia.

ASCITIS: Es el exceso de líquido en el espacio que existe entre los tejidos que recubren el abdomen y los órganos abdominales (la cavidad peritoneal). La ascitis es causada por presión alta en los vasos sanguíneos del hígado (hipertensión portal) y niveles bajos de albúmina.

ALOPECIA: la pérdida del cabello sin causa conocida, caracterizada por parches redondos de calvicie total. Por lo general esta pérdida de cabello es debida a problemas hormonales aunque existen factores que pueden potenciar la caída y no recuperación como por ejemplo situaciones estresantes o tener un cuero cabelludo muy graso.

BRUXISMO: es el hábito involuntario de apretar(sujeta fuertemente los dientes superiores e inferiores)  o rechinar (deslizar o frotar los dientes de atrás hacia adelante uno sobre el otro) las estructuras dentales consciente o inconscientemente, causar dolor de cabeza y músculos de la mandíbula, cuello y oído. A la vez una forma de tratar este hábito es con terápias anti-estrés.

CLOASMA: Es la coloración cutánea en placas de contornos irregulares de color amarillo oscuro que aparece en la cara de las mujeres embarazadas y otros estados. También se denomina melasma, se caracteriza por el desarrollo de una pigmentación moteada o en parches que aparece de forma lenta y que desaparece con el tiempo.

Por lo general el cloasma es más visible en las épocas de sol, en verano y es más frecuente después de un embarazo desapareciendo a los pocos meses.

DISFAGIA: Dificultad para tragar o deglutir los alimentos. Puede ser la primera manifestación de infecciones del esófago por cándida, herpes, citomegalovirus o por la presencia de tumores. Esta dificultad suele ir acompañada de dolores, a veces lancinantes (disfagia dolorosa u odinofagia).

HALITOSIS: o mal aliento no es en si misma ninguna enfermedad sin embargo si que puede desvelar la existencia de algún trastorno. En cualquier caso ese mal aliento suele tener unas consecuencias poco deseables en la vida relacional. Mal aliento ocasional que siente casi todo adulto sano al levantarse en la mañana, o sea en forma de problemas más serios o graves, desde trastornos metabólicos.

GLOSITIS: es la inflamación aguda o crónica de la lengua. Comúnmente se caracteriza por la hinchazón, ardor, cambio de color o, según el caso, descamación de la lengua. Puede ser causada por varios factores tales como: infecciones, heridas, alergias, quemaduras, alcoholismo, tabaquismo, etc. En los casos severos puede generar atrofia.

ILEO: es un tipo de obstrucción intestinal provocado por un cálculo biliar de grandes dimensiones, que ha sido expulsado por la vía biliar, a través de una vía anómala al estómago o al intestino delgado. El nivel de la obstrucción suele ser en la unión ileocecal, es decir la unión del intestino delgado con el intestino grueso.

NICTURIA: o la necesidad de levantarse por la noche para ir al baño a orinar, es más probable que se produzca a medida que se envejece. Con la edad se va perdiendo la capacidad de volumen de la vejiga, la posibilidad de retrasar la micción y la fuerza del chorro urinario. Por éstas y otras causas el líquido ingerido durante el día tarda más en expulsarse, incluso por la noche.

PTOSIS: es la caída del párpado superior. Esta caída puede ser total es decir cubre todo el área de la pupila o parcial. Dependiendo de su grado puede bloquear o dificultar la visión por lo que su pronóstico y tratamiento es muy diferente si se presenta en un niño o en un adulto. Cuando la Ptosis está presente desde el nacimiento se denomina Ptosis congénita.

CHALAZION: Es una protuberancia pequeña en el párpado causada por un bloqueo de una pequeña glándula sebácea.

Un chalazión se desarrolla dentro de las glándulas que producen el líquido que lubrica el ojo, llamadas glándulas de Meibomio. El párpado tiene aproximadamente 100 de estas glándulas, las cuales están localizadas cerca a las pestañas.

SINDACTILIA: Es la fusión congénita o accidental de dos o más dedos entre sí. La sindactilia es la malformación congénita de los miembros más frecuente, con una incidencia de 1 entre 2000-3000 nacidos vivos. Puede ser clasificada como simple cuando sólo afecta a tejidos blandos o compleja cuando envuelve a hueso o uñas de dedos adyacentes.

ATELECTASIA: La atelectasia es la disminución del volumen pulmonar. Se debe a la obstrucción de la vía aérea (atelectasia obstructiva) o a otras causas no obstructivas (atelectasia no obstructiva) como por ejemplo perdida de surfactante, que es una sustancia que impide el colapso de los alveolos. Debido a la obstrucción bronquial, el aire no fluye al tejido pulmonar. El aire que inicialmente estaba en los alveolos, se reabsorbe o pasa a los alvéolos vecinos a través de los poros de comunicación entre las paredes alveolares. La consecuencia es que esa zona de pulmón se va retrayendo y colapsando. Se acumulan en ella las secreciones y la evolución espontánea sin tratamiento de esta zona es el deterioro irreversible del tejido pulmonar.

ENURESIS: La Enuresis es la emisión no voluntaria de orina por el día o por la noche, a una edad en la que se espera que haya control al respecto, es decir, más allá de los 3-4 años.

FILANTROPO: Persona que ama a todas las personas y se dedica a ayudarlas y a procurar su bien de manera desinteresada.

IATROGENIA: En medicina se llama iatrogenia a cualquier tipo de alteración del estado del paciente producida por el médico. Se deriva de la palabra iatrogénesis que tiene por significado literal ‘provocado por el médico o sanador’ (iatros significa ‘médico’ en griego, y génesis: ‘crear’).

La iatrogenia es un estado, enfermedad o afección causado o provocado por los médicos, tratamientos médicos o medicamentos. Este estado puede también ser el resultado de tratamientos de otros profesionales vinculados a las ciencias de la salud, como por ejemplo terapeutas, psicólogos o psiquiatras, farmacéuticos, enfermeras, dentistas, etc. La afección, enfermedad o muerte iatrogénica puede también ser provocada por las medicinas alternativas.

HIPERKALEMIA: es uno de los trastornos electrolíticos más graves que se observan en la medicina de urgencia. Se usa éste término cuando el nivel plasmático de potasio es mayor de 5.5 mEq/l. Puede ser causada por aumento del aporte, redistribución o disminución de la excreción renal. Como en la hipokalemia, la hiperkalemia puede deberse a tres factores principales:

-       Aumento en la ingesta (oral o parenteral).

-       Disminución de la excreción renal de potasio.

-       Desplazamiento del potasio intracelular al líquido extracelular (redistribución).

SIALORREA: o ptialismo es la excesiva producción de saliva. Se sugiere definirlo como una exacerbación del reflejo esófago-salivar.

Puede producirse a partir de una estimulación parasimpática excesiva; sin embargo, se considera un signo indicativo de una patología del tracto gastrointestinal superior. En niños la causa más frecuente es el crecimiento dentario.

PARESIA: en medicina, la ausencia parcial de movimiento voluntario, la parálisis parcial o suave, descrito generalmente como debilidad del músculo. Es un síntoma común de la esclerosis múltiple.
DOLICOMEGACOLON:
MIELOMENINGOCELE: El mielomeningocele es uno de los defectos de nacimiento más comunes del sistema nervioso central. Es una anomalía del tubo neural en la cual los huesos de la columna no se forman completamente, lo que da como resultado un conducto raquídeo incompleto. Esto hace que la médula espinal y las meninges (los tejidos que recubren la médula espinal) protruyan por la espalda del niño.
EPISTAXIS: Se define toda hemorragia con origen en las fosas nasales.

POSICIONES QUIRÚRGICAS

Posiciones Quirúrgicas

A continuación, citaremos las posiciones quirúrgicas más frecuentes, antes de pasar a describirlas brevemente, es interesante destacar que no deben considerarse “rígidas”, sino que dependiendo de las necesidades quirúrgicas, pueden modificarse.

a) Decúbito supino: Es la más utilizada. Sus indicaciones principales son: Cirugía abdominal, vascular, en cara, en cuello, así como para abordajes axilares e inguinales, entre otros.

Cuidados de Enfermería en la posición decúbito supino:

1.  Cuerpo perfectamente alineado, con las piernas paralelas (nunca cruzadas, por riesgo de compresiones).

2.  Brazo de la venoclisis: apoyado en su suporte correspondiente, pero cuidando que nunca la abducción sea superior a los 90º, por riesgo de lesionar el plexo braquial. El brazo contrario se intentará descansar en otro soporte igual, o en su defecto, sujeto al arco de anestesia perfectamente protegido y vigilando también la abducción.

3.  Almohadillas bajo la cabeza y la zona lumbar. Si la intervención se prolonga, realizar cambios posturales de la cabeza.

4.  Protección de talones de la presión sobre la mesa, con una almohadilla.

5.  Si obesidad, ascitis, tumoración abdominal o embarazo: ladear la mesa unos 10º hacia la izquierda, por ejemplo con una cuña que eliminaría la posible obstrucción, o en todo caso, utilizando el mando automático.

b) Litotómica o ginecológica: Se utiliza en cirugía perianal, rectal, vaginal y urológica. En ella se sitúa al enfermo en decúbito supino con las extremidades inferiores flexionadas y elevadas, para dejar accesibles al periné y el recto.

Cuidados de Enfermería en posición de litotomía:

1.  Colocar las piernas en las perneras a la vez, para evitar luxaciones de la cadera, el enfermo habrásituado previamente la zona glútea en el extremo distal de la mesa, para prevenir tensión en músculos y ligamentos lumbosacros. Insistimos en el adecuado almohadillado de las perneras. Las piernas se fijan con las bandas de sujeción (las perneras se pondrán a la misma altura y en relación con el tamaño de las piernas del paciente). Una regla: siempre las perneras a las piernas, nunca las piernas a las perneras.

2.  Fijados los miembros, se retiran los planos de la mesa, descansando el brazo  de la venoclisis sobre un soporte y el contrario, bien sobre el arco de anestesia o bien bajo la zona lumbar con la palma de la mano mirando hacia abajo, para prevenir lesiones en la misma.

3.  Importante: comprobar que la pernera no hace presión sobre el hueco poplíteo ni sobre el nervio ciático poplíteo externo.

4.  Al terminar la intervención, es importante bajar las dos piernas a la vez y lentamente.

c) Trendelembrug: En esta posición el enfermo en decúbito supino se inclina en la mesa, de forma que la cabeza esté más baja que el tronco, suele ser una inclinación de 45º, aunque debido a las posibles complicaciones por la misma (principalmente secundarias a las bandas de sujeción que frenan su desplazamiento), hoy día la inclinación suele limitarse a 10-15º, con lo que se evita el uso de las mismas. De todas formas, sería recomendable flexionar las rodillas a nivel de la articulación de la mesa para prevenir presión sobre nervios y vasos. Las indicaciones principales son intervenciones en la parte inferior del abdomen o de la pelvis, gracias al desplazamiento cefálico del contenido abdominal.

d) Prona: Es la posición quirúrgica más problemática, tanto por su difícil colocación como por los efectos  fisiológicos que conlleva, de hecho, algunos la califican como la posición menos fisiológica que existe, sin olvidar el manejo imposible de las vías respiratorias para el anestesista. Las intervenciones principales en esta posición se realizan sobre el recto y columna vertebral.

Cuidados de Enfermería en la posición prona:

Es fundamental empezar reseñando que para adoptar esta posición es necesario voltear al enfermo una vez que ha sido anestesiado en posición supina. Para ello, son necesarias al menos 6 personas que deben efectuar esta maniobra de forma coordinada y cooperativa. Es esencial evitar la torsión de los miembros y mantener la cabeza estrictamente alineada con el tronco durante el movimiento. Las manos del paciente deben protegerse del peso del cuerpo que cae sobre ellas.

1.    Cabeza: el posicionarla correctamente es un reto en esta posición. En el caso de pacientes con una anatomía vascular intacta, la cabeza se ladea descansándola en una almohada, ya que en estos se produce una compensación al aumentar el flujo cerebral a través de la arteria vertebral opuesta o el polígono de Willis. Sin embargo, si se trata de un enfermo con antecedentes de patología arterial cerebral, tendremos que utilizar el soporte reposacabezas almohadillado en forma de herradura, que soporta la periferia de la cara sin presionar los ojos.

2.     Tronco: para aliviar la presión sobre el tórax y abdomen pondremos dos rodillos almohadillados debajo del tórax a la altura de las axilas y otros dos a nivel de las palas ilíacas (estos últimos no deben comprimir los vasos femorales). El rodete debería formarse doblando paños no arrugados.

Los requisitos de un buen rodete axilar serían:

§ Suficientemente grueso y no debe ser compresible, de forma que el tórax quede separado suficientemente y el hombro completamente descargado.

§ Suficientemente largo para servir de soporte a la anchura anteroposterior del tórax.

§ Suficientemente ancho para repartir la presión sobre varias costillas.

§ Colocarse ligeramente caudal a la axila, para evitar la compresión de las estructuras neurovasculares axilares.

3.  Evitar presiones en las mamas de las mujeres y en el aparato genital  masculino.

e) Laminectomia: Es otra modificación de la posición prona. Su indicación principal es la laminectomía torácica o lumbar. Se necesita un soporte especial que eleve el tronco por encima de la mesa. Por ello es aconsejable anestesiar al enfermo en la cama o camilla en decúbito supino y posteriormente pasarlo a la mesa quirúrgica, volteándolo cuidadosa y coordinadamente entre los miembros del equipo.

Cuidados de Enfermería:

1.  Brazos en sus soportes dirigidos hacia la cabeza, flexionando  cómodamente los codos.

2.   Almohadilla bajo la axila, para proteger el plexo braquial.

3.   Soporte para elevar el tronco perfectamente acolchado.

4.   Sujeción de los muslos.

5.   Protección de rodillas y pies.

f) Posición decúbito lateral (Sims): Sus indicaciones son: cirugía torácica (toracotomías), renal y ortopédica. Se denominará derecha o izquierda según el lado en el que esté apoyado el enfermo. Al igual que en las anteriores, el cambio de posición se hará en equipo. De forma ideal y con el fin de prevenir lesiones medulares, una persona debería de supervisar que la rotación de cabeza, hombros, cadera, piernas y pies se produce simultáneamente. Una vez situado y hasta que todos los soportes necesarios no estén perfectamente fijados, no se soltará al enfermo. Una vez finalizada la colocación, debe comprobarse la existencia de pulso arterial de las extremidades.

Cuidados de Enfermería

1.    Soportes específicos protegidos en las zonas lumbar y abdominal.

2.    Cabeza y cuello colocados de forma neutra, es decir, alineados con el eje del cuerpo, apoyados sobre almohadas.

3.    La extremidad superior no yacente se coloca bien en el arco de anestesia acolchado o bien se deja caer sujeto a una almohada.

4.    La extremidad superior yacente debe colocarse en abducción, situando un rodete inmediatamente caudal a la axila, gracias al cual se permite reducir el peso sobre el hombro y la compresión sobre el  paquete neurovascular axilar.

5.    Cuidado con el ojo que queda abajo, ya que se pueden producir lesiones de diferente gravedad, incluyendo la ceguera (complicación muy rara, afortunadamente).

6.    Miembros inferiores: el superior se extiende y el inferior o yacente se flexiona en la cadera y rodilla, entre ellos se coloca una almohada; también protegemos los pies y tobillos.

7.    La oreja que apoya la colocamos sobre una superficie blanda.

MANEJO DE HEMODERIVADOS

HEMODERIVADOS

La transfusión sanguínea es un procedimiento terapéutico basado en el aporte de los diferentes componentes sanguíneos (hematíes, plaquetas, granulocitos y plasma) obtenidos a partir de la donación altruista. En la actualidad, debido a diferentes avances, como el cuestionario de exclusión de donantes, los estudios para la detección de virus o la filtración para la desleucotización de todas las unidades, la sangre es más segura que nunca, pero la indicación de transfusión se debe realizar después de valorar el equilibrio entre sus riesgos y beneficios.

La sangre y derivados se utilizan para restaurar el volumen sanguíneo, mejorar la hemoglobina o corregir los niveles séricos de proteínas.

Cuando se realizan cirugías programadas o de urgencias, que eventualmente pueden requerir la transfusión de sangre o sus derivados, y como la transfusión tiene riesgos y complicaciones, mortalidad en algunos casos, se hace necesario el contar  con guías para el manejo adecuado y seguro de la sangre y sus derivados.

Administrar correctamente una transfusión sanguínea requiere dosis considerables de habilidad y conocimiento, lo que exige seguir estrictamente una serie de pasos correlativos para poder controlar, detectar y solucionar cualquier anomalía que pudiera producirse durante la transfusión.

Por todo ello, consideramos esencial disponer de una normativa de trabajo protocolizada para:

ü Evitar errores en la selección y administración de los productos.

ü Prevenir y controlar posibles complicaciones.

ü Realización de la técnica de forma sistemática.

ü Valoración del paciente durante la realización de la técnica.

ü Registro de las incidencias en la historia de enfermería.

En la transfusión de cualquier hemoderivado se deben tener en cuenta  los siguientes puntos:

ü El beneficio de transfundir siempre debe ser mayor a los riesgos que implica la transfusión.

ü Se debe registrar en la historia clínica la razón de la transfusión, de manera clara.

ü La enfermera debe conocer los riesgos y complicaciones, para ello debe estar preparado para manejarlas.

ü La enfermera  monitorizará el paciente y avisará al médico en caso de cualquier sospecha de efecto adverso.

ü El paciente debe haber sido informado previamente de los riesgos de la transfusión y haber dado su autorización para esta. Todo debe constar por escrito en la historia clínica. En caso de una emergencia y que el paciente no pueda dar su autorización, se hará todo lo posible por obtenerla de los familiares.

ü Seguir las indicaciones de las guías para la transfusión de los diferentes productos sanguíneos.

Los hemoderivados son:

1.  Concentrado de glóbulos rojos:

ü 150–200 ml de glóbulos rojos a los que se les ha removido la mayor parte del plasma, hemoglobina aproximada 20 g/100 ml (no menos de 45 g por unidad), debe tener compatibilidad ABO y RH.

ü Indicado únicamente para mejorar el transporte de oxígeno a los tejidos.

ü No se debe utilizar para tratar hipovolemia.

ü La unidad de glóbulos rojos debe ser administrada dentro de los 30 minutos de retirada la unidad de refrigeración. Unidad que permanezca más de 30 minutos por fuera de refrigeración,  se transfunde o se descarta.

ü La sangre no se debe calentar en agua antes de su administración, se debe mantener caliente al paciente por otros medios, solo se calienta cuando los volúmenes transfundidos son mayores de 50 ml/Kg./hora, el calentamiento se debe realizar en un aparato diseñado para esto, que tenga un termómetro visible y alarma audible, pues temperaturas por encima de 42ºC desnaturalizan la sangre.

ü Normalmente se debe utilizar una unidad por vez, y se reevalúa al paciente, si se alcanzaron los objetivos con solo una unidad, no se debe transfundir más.

2.  Plasma fresco congelado:

ü Una unidad contiene el plasma separado de una donación de sangre total dentro de las seis horas a su recolección y congelada rápidamente a - 25ºC o menos. Contiene niveles normales de los factores de la coagulación estables del plasma. El factor VIII es por lo menos el 70% del plasma fresco normal. El plasma debe ser ABO compatible para evitar hemólisis en el receptor. Tiene un volumen de 200-300ml.

ü Indicado para el tratamiento de episodios de sangrado, o preparación para cirugía de pacientes con deficiencias de factores de la coagulación, pero que no tienen disponible concentrados específicos del factor.

ü Reversión rápida de anticoagulación con warfarina.

ü Resistencia a la heparina, (deficiencia de antitrombina III) en pacientes que requieran heparina.

ü Sangrado microvascular, con PT o PTT mayores 1.5 veces lo normal, o en los casos en los cuales el sangrado se deba a deficiencia de los factores de la coagulación, en pacientes a los cuales se les ha transfundido más de una volemia.

ü No se debe utilizar para tratar hipovolemia o déficits de albúmina.

ü Se debe administrar para alcanzar el 30% de las concentraciones de los factores de la coagulación en plasma, usualmente se alcanza esto con una dosis de 10-15ml/kg. Para reversión de la anticoagulación con warfarina 5 a 8ml/Kg. son suficientes.

ü Antes de su uso de debe descongelar en un baño de maría con temperaturas entre 30 y 37ºC, temperaturas mayores afectan los factores de coagulación y las proteínas. Una vez descongelado se puede almacenar entre 2 y 6ºC, pero se debe utilizar dentro de las seis horas luego de descongelado, pues los factores lábiles se degradan rápidamente.

3.  Concentrado de plaquetas:

ü Cada unidad individual tiene un volumen de 50-60ml, con un contenido de por lo menos 55 x 10⁹ plaquetas, con trazas de glóbulos rojos y leucocitos.

ü Preparada a partir de pool de donantes o por aféresis de un solo donante. La preparada de pool implica la exposición a 4-6 donantes, la preparada por aféresis constituye la dosis de un adulto.

ü Indicadas en trombocitopenias, y defectos de la función plaquetaria.

ü No indicada para púrpura trombocitopénica idiopática auto-inmune (PTI), púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), coagulación intravascular diseminada no tratada (CID).

ü Dosis de una unidad de plaquetas por cada 10kg de peso, en un adulto son 4-6 unidades de pool, o una unidad de aféresis.

ü Se almacenan a temperatura de 20-24ºC, y deben ser agitadas de manera continua, tienen una vida útil de 5 días, cuando son colocadas en pool tienen que ser utilizadas en 4 horas. No se deben refrigerar antes de la infusión, ya que esto disminuye la función plaquetaria.

ü Siempre que sea posible los concentrados deben ser ABO compatibles.

4.  Crioprecipitados:

ü Preparado a partir de plasma fresco congelado, que se descongela hasta 1 a 6ºC y se centrifuga, el precipitado insoluble es separado del plasma y se congela.

ü Contiene la mitad del factor VIII y fibrinogeno de una unidad de sangre total, o sea 80-100u.i. y 150-300 mg respectivamente.

ü Indicado en coagulopatías adquiridas con fibrinogeno bajo, y como alternativa al concentrado del factor VIII en el tratamiento de la hemofilia A.

ü También se puede utilizar en enfermedad de von Willebrand.

ü La dosis usual es una unidad por cada 10kg de peso.

SANGRE TOTAL

INDICACIONES	PRECAUCIONES Y EFECTOS ADVERSOS	CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA
Reemplaza el volumen sanguíneo y mantiene los valores de hemoglobina        Da volumen intravascular        Aumenta la capacidad de transporte de O2 en la sangre	Riesgos asociados a hepatitis o SIDA y reacciones alérgicas        Administración tardía por necesidad de pruebas cruzadas	No poner sangre fría        Mantenerla en el frigorífico        Vigilar posibles reacciones (fiebre, malestar, calambres, sarpullido ).        Utilizar una vía venosa exclusivamente, solo para pasar la sangre        No administrar ningún medicamento por la misma vía por donde se esta pasando la sangre

CONCENTRADO DE HEMATÍES

INDICACIONES	PRECAUCIONES Y EFECTOS ADVERSOS	CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA
Eleva el hematocrito        Corrige el déficit de hematíes        Mejora la capacidad de transporte de O2 de la sangre.        Efectivo para rápida reposición de volumen	No contienen proteínas del plasma y factores de coagulación	Mismas consideraciones que con la sangre total

PLASMA HUMANO FRESCO CONGELADO

INDICACIONES	PRECAUCIONES Y EFECTOS ADVERSOS
Repone el volumen plasmático        Repone factores de coagulación.	Peligro de hepatitis viral y reacciones alérgicas        Administración inmediata para evitar deterioro de factores V y VIII.

PROCEDIMIENTO DE LA TRANSFUSIÓN

Identificación y  Verificación

1.  Pídale al paciente que se identifique con nombre, apellido, fecha de nacimiento, o cualquier otra información adecuada. Verifique estos datos con los de la historia clínica. Si el paciente está inconciente, verifique la identidad con un familiar, con el brazalete del paciente o con la historia clínica.

2.  Verifique que la información en la etiqueta de compatibilidad coincida exactamente con los detalles en la documentación del paciente y el brazalete de identificación en cuanto a: nombre, número de historia clínica, grupo sanguíneo del paciente.

3.  Verifique que no hay discrepancias entre del grupo ABO y Rh del paciente y la bolsa del hemoderivado y la etiqueta de compatibilidad.

4.  Verifique que no hay discrepancias entre el número único de donación y la etiqueta de compatibilidad.

5.  Verifique la fecha de expiración del producto sanguíneo.

6.  Examine la bolsa antes de la transfusión. No administre la transfusión si la bolsa está dañada o hay signos de filtraciones, color inusual, signos de hemólisis.

Administración:

Si va a utilizar un acceso venoso en uso, verifique que esté funcionando bien. Si va a canalizar una vena nueva, utilice catéteres de calibre 18-20G y verifique que funciona antes de iniciar la transfusión. Los catéteres venosos centrales, también se pueden usar para transfusión, previa verificación de su colocación.

1.  La única solución compatible con los productos sanguíneos es la solución salina al 0.9%,  la cual se puede agregar a los glóbulos rojos empaquetados a través de un equipo en “Y”. La única excepción a esto es la inmunoglobulina intravenosa que se debe administrar con solución de dextrosa al 5% en agua destilada.

2.  No administre ningún medicamento en la línea de la transfusión, en caso necesario, canalice una segunda vena.

3.  Los glóbulos rojos empaquetados, plasma, plaquetas y crioprecipitados, requieren un equipo estándar de administración de sangre con tamaño de filtro entre 170-240 micrones. El filtro está diseñado para retener partículas tales como fibrina y otros microagregados que pueden hacer daño al paciente. El equipo se debe cambiar cada 4 unidades o cada 6 horas, lo primero que ocurra. Las plaquetas siempre se deben transfundir usando un equipo nuevo.

4.  Con los glóbulos rojos empaquetados, plasma, plaquetas y crioprecipitados, invierta la bolsa varias veces para asegurar la resuspensión. Esto es de particular importancia para los glóbulos rojos empaquetados.

5.  Velocidades de transfusión. Estas deben ser indicadas por el médico, de ser posible todos los productos sanguíneos deben ser iniciados de manera lenta y observar cualquier efecto adverso. En caso de emergencia las velocidades de infusión pueden ser mayores, pero solo se debe pasar un producto sanguíneo a la vez, porque en caso de una reacción adversa se puede saber que producto fue el causante.

a.  Glóbulos rojos: Iniciar a 50ml/hora en los primeros 15 minutos, si el paciente tolera este inicio, aumentar la velocidad para que el resto  se transfunda en 2 horas. No se debe demorar la transfusión más allá de 4 horas.

b.  Plaquetas y productos plasmáticos: Iniciar a 50ml/hora en los primeros 15 minutos, si el paciente tolera este inicio, pasar el resto del producto tan rápido como lo tolere el paciente. No demorar más de 4 horas en la transfusión.

c.   La albúmina al 25% no se debe transfundir más rápido de 2ml/min, porque extrae líquido del espacio extravascular y puede causar sobrecarga de líquidos.

6.  La unidad se debe descartar de manera apropiada después de 4 horas.

Monitorización:

1.   Para cada unidad de sangre transfundida, monitoree al paciente en las siguientes etapas:

·      Antes de comenzar la transfusión

·      Al comienzo de la transfusión

·      A los 15 minutos del comienzo de la transfusión

·      Al menos cada hora durante la transfusión

·      Al término de la transfusión

·      A las 4 horas de completada la transfusión.

2.   En cada una de estas etapas registre la siguiente información en la historia del paciente:

·      Apariencia general del paciente

·      Temperatura

·      Pulso

·      Presión arterial

·      Frecuencia respiratoria

·      Balance de fluidos:

·      Ingesta de fluidos oral y endovenosa

·      Eliminación urinaria.

3.   Registre:

·      Hora de comienzo de la transfusión

·      Hora en que la transfusión es completada

·      Volumen y tipo de todos los productos transfundidos

·      Número único de donación de todos los productos transfundidos

·      Cualquier efecto adverso.

4.  Monitoree al paciente, especialmente durante los primeros 15 minutos de la transfusión para detectar signos y síntomas tempranos de efectos adversos.

COMPLICACIONES AGUDAS DE LA TRANSFUSIÓN

Las reacciones agudas de la transfusión pueden ocurrir rápidamente después de la transfusión (dentro de 24 horas). Pueden ser clasificadas ampliamente en las tres siguientes categorías de acuerdo con su severidad y la respuesta clínica apropiada.

Categoría 1: Reacciones leves

·     Hipersensibilidad leve: reacciones alérgicas, urticariales. Son frecuentes, se presentan más con las plaquetas, que con los glóbulos rojos. Se debe generalmente a anticuerpos contra las proteínas plasmáticas del donante.

Categoría 2: Reacciones moderadamente severas

·     Hipersensibilidad moderada–severa (reacciones urticariales severas). Debidas a la misma causa que las de categoría 1, pero la presentación clínica es más severa.

·     Reacciones febriles no-hemolíticas: Es la reacción más común a la transfusión. Es responsable del 43-75% de todas las reacciones transfusionales, es debida a la presencia de anticuerpos contra los leucocitos del donante, también se puede deber a anticuerpos a proteínas, incluyendo IgA. Se presenta con fiebre y escalofríos, y el diagnóstico se hace luego de descartar otras causas de fiebre como la hemólisis o la infección.

·     Posible contaminación bacteriana (signos precoces)

·     Pirógenos

Categoría 3: Reacciones que ponen en riesgo la vida

·      Hemólisis aguda intravascular; por incompatibilidad ABO debida a errores administrativos. Los síntomas aparecen rápidamente e incluyen, dolor y enrojecimiento en el sitio de punción; dolor en tórax, abdomen, subesternal y disnea. En un paciente inconciente la hipotensión y un sangrado no controlado, pueden ser los primeros signos de una transfusión incompatible.

·      Contaminación bacteriana y choque séptico: Muy común con las unidades de plaquetas. Los glóbulos rojos tienen menor incidencia. El cuadro clínico varía entre una reacción febril moderada indistinguible de una reacción febril no hemolítica, hasta el choque séptico. Esta sepsis a menudo pasa desapercibida, porque los gérmenes implicados son los mismos de las sepsis relacionadas con catéter.

·      Sobrecarga de volumen. Por paso muy rápido del producto sanguíneo ó en cantidad mayor. Se puede presentar con congestión pulmonar, disnea, taquicardia y cefalea_.

·      Reacciones anafilácticas. Algunas reacciones ocurren en pacientes con deficiencia de Ig-A, que han sido sensibilizados a la Ig-A en un embarazo ó transfusión anterior, aunque la causa de la mayoría de las reacciones anafilácticas, no se conoce. Se presentan más con plaquetas. Se presenta con colapso severo respiratorio y cardiovascular.

·      Daño pulmonar asociado a transfusiones. Esta complicación es subdiagnosticada. La causa es que el plasma del donante contiene anticuerpos contra los leucocitos del paciente. Usualmente ocurre dentro de las primeras cuatro horas de la transfusión y se presenta con disnea, hipoxia y edema pulmonar no cardiogénico. El 90% de los pacientes se recuperan con el tratamiento.

COMPLICACIONES TARDÍAS DE LA TRANSFUSIÓN

Las complicaciones tardías de la transfusión caen esencialmente dentro de dos categorías.

1.  Infecciones transmitidas por transfusión

2.  Otras complicaciones tardías de la transfusión : pueden ocurrir días, meses o aún años después de que la transfusión ha sido completada, incluyen:

ü Reacción hemolítica tardía. Se presenta 4-14 días luego de la transfusión, se debe a anticuerpos no detectados previamente, o a una respuesta amnésica del paciente incrementando los títulos de los anticuerpos. Se sospecha por fiebre, escalofríos, anemia sin explicación, e ictericia. El laboratorio detecta un nuevo anticuerpo.

ü Púrpura post-transfusión. Trombocitopenia severa, asociada con hemorragias, 5-10 días después de la transfusión, usualmente de glóbulos rojos. Se debe a auto-anticuerpos tipo Ig-G dirigidos contra las plaquetas.  El diagnóstico diferencial se hace con las otras trombocitopenias.

ü Enfermedad de injerto-vs-huésped (EIVH). Ocurre entre 2-30 días luego de la transfusión. Se presenta una eritrodermia severa, descamación, diarrea, falla hepática y de médula ósea. Los casos severos son usualmente fatales. Se presenta por el injerto de suficientes linfocitos inmunocompetentes, en un huésped inmunosuprimido.

ü Sobrecarga de hierro (en pacientes que reciben transfusiones repetidas).

MANEJO INMEDIATO

CATEGORIA 1: LEVE

1.     Suspenda  la transfusión. Mantenga la línea venosa abierta con solución salina normal.

2.    Administre antihistamínico IM ,o IV(ej. clorfeniramina 0.1mg/Kg. o equivalente).

3.    Si no hay mejoría clínica dentro de 30 minutos o si los síntomas y signos empeoran, trate como Categoría 2.

CATEGORIA 2: MODERADAMENTE SEVERA

1.    Suspenda la transfusión. Reemplace el equipo de infusión y mantenga la vía venosa permeable con solución salina.

2.     Notifique inmediatamente al médico responsable del paciente y al banco de sangre.

3.     Envíe la unidad de sangre con el equipo de infusión, una muestra de orina fresca y nuevas muestras de sangre (1 coagulada y 1 anticoagulada) de una vena opuesta al sitio de infusión con una solicitud apropiada al banco de sangre y laboratorio para estudios.

4.    Administre un antihistamínico IM o IV (ej. clorfeniramina 0.1mg/Kg. IM, o 10-20mg IV en infusión o equivalente) y un antipirético oral o rectal (ej. paracetamol 10mg/Kg.: 500 mg a 1gr en adultos). Evite la aspirina en pacientes trombocitopénicos.

5.    Administre corticosteroides IV y broncodilatadores si hay características anafilactoideas (ej. broco espasmo, estridor).

6.    Recolecte orina durante las próximas 24 horas para evidenciar la hemólisis y envíelas al laboratorio.

7.    Si hay mejoría clínica, reinicie la transfusión lentamente con una nueva unidad de sangre y observe cuidadosamente.

8.    Si no hay mejoría clínica dentro de 15 minutos o si los signos y síntomas empeoran, trate como Categoría 3.

CATEGORIA 3: RIESGO VITAL

1.    Suspenda la transfusión. Reemplace el equipo de infusión y mantenga la línea venosa abierta con solución salina. Llame por ayuda.

2.    Infunda solución salina normal (inicialmente a 20–30ml/Kg.) para mantener la presión sistólica. Si está hipotenso, administre en 5 minutos y eleve las piernas del paciente.

3.    Mantenga la vía aérea permeable y administre alto flujo de oxígeno por mascarilla.

4.    Administre adrenalina (como solución 1:1000) 0.01 mg/Kg. de peso por inyección intramuscular lenta. Si hay colapso cardiovascular administre IV 50 a 100 microgramos a una velocidad de 100 microgramos/minuto, se suspende cuando se obtenga el efecto deseado.

5.    Administre corticosteroide IV y broncodilatadores si hay características anafilactoides (ej. broncoespasmo, estridor).

6.    Administre diuréticos: ej. furosemida 1 mg/Kg. EV o equivalente.

7.    Notifique inmediatamente al médico responsable del paciente y al banco de sangre.

8.    Envíe la unidad de sangre con el equipo de infusión, una muestra de orina fresca y nuevas muestras de sangre (1 coagulada y 1 anticoagulada) de una vena opuesta al sitio de infusión con una solicitud apropiada al banco de sangre y laboratorio para investigaciones.

9.    Revise visualmente una muestra de orina fresca por signos de hemoglobinuria (orina roja o rosada).

10. Comience una recolección de orina de 24 horas y cartilla de balance de fluidos y registre todos las ingresos y pérdidas. Mantenga el balance de fluidos.

11. También se pueden administrar antihistamínicos como en los puntos anteriores.

Las transfusiones sanguíneas son aplicables en caso de (en su mayoría):

1.   Preoperatorio:

·      Evaluación completa del estado de salud del paciente.

·      Pacientes con enfermedades cardiovasculares tienen mayor tendencia a presentar isquemia con la anemia, y por lo tanto se transfunden con niveles de hemoglobina relativamente mayores.

·      La anemia crónica compensada, no es una indicación de transfusión, pues el organismo tiene mecanismos compensatorios para mantener el transporte y entrega de oxígeno a los tejidos.

·      Se debe corregir en la medida de lo posible, la anemia en el preoperatorio, para disminuir la exposición del paciente a transfusiones.

·      Siempre hacer preguntas de tamizaje para descubrir posibles defectos de la coagulación y hemostasia.

·      Tener en cuenta el posible sangrado de cada cirugía.

·      Si el paciente se encuentra tomando aspirina u otra droga antiplaquetaria, esta deberá suspenderse siete días antes de la cirugía, teniendo en cuenta que esta suspensión no implique riesgos para la salud del paciente.

·      Tener en cuenta que ciertos medicamentos homeopáticos o plantas pueden tener efectos adversos sobre la coagulación, como el ajo, el jengibre, etc.

·      Los pacientes que toman warfarina pueden ser manejados, previa evaluación del perfil de coagulación.

·      Informar al paciente y a sus familiares de las posibilidades de una transfusión, de las alternativas a la transfusión de sangre homóloga, y de los riesgos que implica la realización de una transfusión.

·      Decidir si las enfermedades coexistentes y la cirugía planeada hacen necesario el remitir el paciente a un nivel de atención superior, para un manejo adecuado.

·      Dejar en la historia clínica los consentimientos informados sobre la posible transfusión y sus riesgos, así como autorizaciones para rehusar una transfusión, sea cual sea la razón para esta.

2.   Transoperatorio:

·      Vigilar la pérdida de sangre con evaluaciones periódicas del campo operatorio, conteo de compresas,  nivel de sangre en el frasco de succión, signos de sangrado microvascular excesivo.

·      Monitorizar la oxigenación inadecuada de los órganos vitales con los monitores estándar (presión arterial, oximetría, ECG, capnografía). Cuando se considere necesario se puede recurrir a monitoría más especializada como gases arteriales o venosos.

·      Adecuada técnica anestésica, que reduzca los requerimientos de oxígeno. El uso de beta-bloqueadores puede estar indicado en algunos pacientes.

·      Mantener normotermia. La hipotermia así sea moderada induce coagulopatías.

·      Vigilar los niveles de hemoglobina y hematocrito. En los casos de anemia aguda y en pacientes en unidades de cuidado intensivo, no se ha demostrado que al transfundir (cuando alcanzan un umbral predefinido de hemoglobina), mejore el desenlace final. La mayoría de las guías considera que sin enfermedades cardiopulmonares concomitantes, es muy raro requerir transfusiones con niveles de hemoglobina mayores a 9 gr./dl, pero la transfusión casi siempre es necesaria con niveles de hemoglobina iguales o menores a 6 gr./dl. Los niveles de hemoglobina dados, son solo una guía para optimizar el manejo de los hemoderivados, siempre en una decisión debe primar la clínica del paciente.

·      Las indicaciones de transfundir pacientes con niveles de hemoglobina intermedios (6-9 gr./dl), se deben basar en signos de isquemia, el sangrado actual o potencial, el estado cardiovascular del paciente y los factores de riesgo del paciente a una inadecuada oxigenación.

·      Para el ahorro de sangre, utilizar siempre una adecuada técnica quirúrgica. Otras técnicas para el ahorro de sangre como la recuperación de sangre del campo operatorio y la hemodilución normovolémica aguda se pueden realizar siempre que se cuente con el equipo adecuado.

·      En el caso de una catástrofe intraoperatoria, y la presentación de coagulopatía, se deben pedir exámenes de laboratorio para confirmarla y en caso necesario decidir la transfusión de plasma fresco congelado, concentrados de plaquetas, crioprecipitado, administración de drogas para tratar el sangrado excesivo (desmopresina y hemostáticos locales).

·      Solo en cirugía cardiovascular (corazón abierto), se empleara el uso de antifibrinolitícos como el ácido epsilón aminocaproico y el ácido tranexámico.

3.   Postoperatorio:

·      Se debe tener una vigilancia sobre el sitio de la cirugía, y de los signos que nos indiquen que hay un sangrado activo. En el caso de tener drenes, cuantificar lo perdido en los drenes, y en caso necesario ordenar los controles de laboratorio pertinentes.

Las indicaciones de transfusión son básicamente las mismas que en el transoperatorio.

METODOLOGÍA

Primer paso:

Antes de extraer una muestra de sangre hay que comprobar la identidad del paciente, así como conocer su historia clínica. Si durante una urgencia, debe extraerse una muestra de sangre de un paciente no identificado, asegúrese de que le haya sido asignado un número de identificación temporal. Después se enviará la muestra a laboratorio (perfectamente identificada) para determinar el grupo, Rh y pruebas cruzadas.

Segundo paso: identificar el producto

 Confirmar el precinto de compatibilidad adherido a la bolsa de sangre y la información impresa para verificar que se corresponde.

No olvide que las reacciones adversas más peligrosas de las transfusiones suelen deberse a errores en la identificación del producto sanguíneo o del paciente.

Tercer paso: obtener la historia transfusional del paciente

Averiguando si ha sido sometido a transfusiones previas. Si la historia es positiva, pregúntele cómo se sintió antes y después del procedimiento, si tuvo alguna reacción adversa, etc.

Si es la primera vez que se le administra una transfusión, explicarle las características del procedimiento o síntomas subjetivos de la reacción adversa, cefaleas, escalofríos, etc.

Dado que es una técnica con un potencial de riesgo, es prioritario disponer del consentimiento informado, que además ayuda a reforzar la información aportada al paciente.

Cuarto paso: material

Seleccionar un catéter o aguja de calibre grueso, con el fin de evitar fenómenos hemolíticos.

Optar por venas del antebrazo o de la mano. Para los adultos se aconseja utilizar agujas o catéteres de calibre 18 o 19; para recién nacidos y niños, un calibre 22 o 23G.

Si la vía utilizada es una vía central y el paciente ha de recibir una transfusión de sangre o concentrado, es preciso utilizar un dispositivo calefactor, ya que el extremo del catéter se ubica en vena cava superior  o aurícula derecha y la administración de sangre fría directamente en corazón podría alterar la conducción cardiaca y provocar arritmias. La temperatura de la sangre no debe superar los 37 ºC porque provocaríamos hemólisis.

ü Equipo simple de administración de sangre (es el dispositivo más común para las transfusiones): el filtro está en el interior de la cámara de goteo y es antibacteriano y antiburbujas.

ü Equipo con filtro para microagregados: se utilizará siempre que se quiera administrar grandes cantidades de sangre completa conservada o concentrado de hematíes, con el fin de evitar que los microagregados penetren y obturen el sistema circulatorio del paciente.

ü Equipo en Y: se utilizará para los concentrados de hematíes, que a veces, debido a su viscosidad debe pasar junto con suero salino fisiológico para diluirlo.

ü Equipo de jeringa o goteo para componentes en la transfusión de plaquetas: con el fin de no obstruir la vía intravenosa y poder administrarlas lo más rápidamente posible, evitando así que se aglutinen.

ü Equipo de transfusión con bomba: cuando se necesita transfundir grandes cantidades de sangre de forma rápida.

Quinto paso: Valoración del comportamiento del paciente durante la técnica

Para evaluar con exactitud la respuesta del paciente a la transfusión, es preciso establecer el valor basal de sus signos vitales antes de iniciada y posteriormente cada media hora.

Sexto paso: empiece por administrar suero fisiológico

Tanto si se utiliza una vía intravenosa ya establecida, como si se instaurara una nueva para la transfusión.

Séptimo paso: inicie la transfusión lentamente

A un máximo de 2 ml/minuto durante los primeros quince minutos, permaneciendo junto al paciente, de esta forma, si el paciente muestra signos o aqueja síntomas típicos de reacción adversa interrumpir de inmediato la transfusión (unas cuantas gotas de sangre incompatible pueden resultar fuertemente lesivas) y comunicarlo inmediatamente al médico.

Octavo paso: mantener la velocidad de transfundir

Si no hay problemas en los primeros quince minutos, se aumentará la velocidad a la deseada.

ü Una unidad de sangre total o concentrado de hematíes: dos horas (hasta un máximo de cuatro horas)

ü Unidad de plasma: treinta minutos

ü Unidad de plaquetas: entre cinco y quince minutos.

Pasado este tiempo, aumenta la probabilidad de contaminación.

Noveno paso: no añadir aditivos al producto sanguíneo

Intentando siempre que pase sólo y jamás perforar o inyectar aire a una bolsa o sistema, ya que podemos provocar contaminación bacteriana o una embolia gaseosa.

Décimo paso: registros

Anote y describa las características de la transfusión practicada:

ü Producto sanguíneo administrado

ü Signos vitales, antes, durante y después de la transfusión

ü Volumen total transfundido

ü Tiempo de transfusión

ü Respuesta del paciente. 

PRECAUCIONES

Si el paciente presenta alguno de los siguientes síntomas: escalofríos, hipotermia, hipotensión, cefalea, urticaria, dolor lumbar, dolor torácico, sensación de calor, náuseas, vómitos o taquicardia. Los pasos a seguir serán:

1.    Suspenda la transfusión y comience con goteo de solución salina para mantener permeable la vía venosa a fin de seguir teniendo acceso a la circulación

2.    Avisar al médico

3.    Vigilar signos vitales cada quince minutos o según lo indique el tipo y la gravedad de la reacción

4.    Administración de Oxígeno, adrenalina, etc, según prescripción médica

5.    Vigile muy de cerca ingestión y excreción de líquidos y recoja la primera muestra de orina después de la reacción

6.    Comuníquelo al banco de sangre

7.    Registro de todas las incidencias

Si la transfusión transcurre normalmente, tanto la bolsa como el sistema y catéter se desecharán en contenedores apropiados, al ser material potencialmente biopeligroso.