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martes, 14 de diciembre de 2010

MANEJO DE HEMODERIVADOS

HEMODERIVADOS
La transfusión sanguínea es un procedimiento terapéutico basado en el aporte de los diferentes componentes sanguíneos (hematíes, plaquetas, granulocitos y plasma) obtenidos a partir de la donación altruista. En la actualidad, debido a diferentes avances, como el cuestionario de exclusión de donantes, los estudios para la detección de virus o la filtración para la desleucotización de todas las unidades, la sangre es más segura que nunca, pero la indicación de transfusión se debe realizar después de valorar el equilibrio entre sus riesgos y beneficios.
La sangre y derivados se utilizan para restaurar el volumen sanguíneo, mejorar la hemoglobina o corregir los niveles séricos de proteínas.
Cuando se realizan cirugías programadas o de urgencias, que eventualmente pueden requerir la transfusión de sangre o sus derivados, y como la transfusión tiene riesgos y complicaciones, mortalidad en algunos casos, se hace necesario el contar  con guías para el manejo adecuado y seguro de la sangre y sus derivados.
Administrar correctamente una transfusión sanguínea requiere dosis considerables de habilidad y conocimiento, lo que exige seguir estrictamente una serie de pasos correlativos para poder controlar, detectar y solucionar cualquier anomalía que pudiera producirse durante la transfusión.
Por todo ello, consideramos esencial disponer de una normativa de trabajo protocolizada para:

ü Evitar errores en la selección y administración de los productos.
ü Prevenir y controlar posibles complicaciones.
ü Realización de la técnica de forma sistemática.
ü Valoración del paciente durante la realización de la técnica.
ü Registro de las incidencias en la historia de enfermería.

En la transfusión de cualquier hemoderivado se deben tener en cuenta  los siguientes puntos:
ü El beneficio de transfundir siempre debe ser mayor a los riesgos que implica la transfusión.
ü Se debe registrar en la historia clínica la razón de la transfusión, de manera clara.
ü La enfermera debe conocer los riesgos y complicaciones, para ello debe estar preparado para manejarlas.
ü La enfermera  monitorizará el paciente y avisará al médico en caso de cualquier sospecha de efecto adverso.
ü El paciente debe haber sido informado previamente de los riesgos de la transfusión y haber dado su autorización para esta. Todo debe constar por escrito en la historia clínica. En caso de una emergencia y que el paciente no pueda dar su autorización, se hará todo lo posible por obtenerla de los familiares.
ü Seguir las indicaciones de las guías para la transfusión de los diferentes productos sanguíneos.

Los hemoderivados son:
1.  Concentrado de glóbulos rojos:
ü 150–200 ml de glóbulos rojos a los que se les ha removido la mayor parte del plasma, hemoglobina aproximada 20 g/100 ml (no menos de 45 g por unidad), debe tener compatibilidad ABO y RH.
ü Indicado únicamente para mejorar el transporte de oxígeno a los tejidos.
ü No se debe utilizar para tratar hipovolemia.
ü La unidad de glóbulos rojos debe ser administrada dentro de los 30 minutos de retirada la unidad de refrigeración. Unidad que permanezca más de 30 minutos por fuera de refrigeración,  se transfunde o se descarta.
ü La sangre no se debe calentar en agua antes de su administración, se debe mantener caliente al paciente por otros medios, solo se calienta cuando los volúmenes transfundidos son mayores de 50 ml/Kg./hora, el calentamiento se debe realizar en un aparato diseñado para esto, que tenga un termómetro visible y alarma audible, pues temperaturas por encima de 42ºC desnaturalizan la sangre.
ü Normalmente se debe utilizar una unidad por vez, y se reevalúa al paciente, si se alcanzaron los objetivos con solo una unidad, no se debe transfundir más.

2.  Plasma fresco congelado:

ü Una unidad contiene el plasma separado de una donación de sangre total dentro de las seis horas a su recolección y congelada rápidamente a - 25ºC o menos. Contiene niveles normales de los factores de la coagulación estables del plasma. El factor VIII es por lo menos el 70% del plasma fresco normal. El plasma debe ser ABO compatible para evitar hemólisis en el receptor. Tiene un volumen de 200-300ml.
ü Indicado para el tratamiento de episodios de sangrado, o preparación para cirugía de pacientes con deficiencias de factores de la coagulación, pero que no tienen disponible concentrados específicos del factor.

ü Reversión rápida de anticoagulación con warfarina.

ü Resistencia a la heparina, (deficiencia de antitrombina III) en pacientes que requieran heparina.
ü Sangrado microvascular, con PT o PTT mayores 1.5 veces lo normal, o en los casos en los cuales el sangrado se deba a deficiencia de los factores de la coagulación, en pacientes a los cuales se les ha transfundido más de una volemia.
ü No se debe utilizar para tratar hipovolemia o déficits de albúmina.
ü Se debe administrar para alcanzar el 30% de las concentraciones de los factores de la coagulación en plasma, usualmente se alcanza esto con una dosis de 10-15ml/kg. Para reversión de la anticoagulación con warfarina 5 a 8ml/Kg. son suficientes.
ü Antes de su uso de debe descongelar en un baño de maría con temperaturas entre 30 y 37ºC, temperaturas mayores afectan los factores de coagulación y las proteínas. Una vez descongelado se puede almacenar entre 2 y 6ºC, pero se debe utilizar dentro de las seis horas luego de descongelado, pues los factores lábiles se degradan rápidamente.

3.  Concentrado de plaquetas:
ü Cada unidad individual tiene un volumen de 50-60ml, con un contenido de por lo menos 55 x 109 plaquetas, con trazas de glóbulos rojos y leucocitos.
ü Preparada a partir de pool de donantes o por aféresis de un solo donante. La preparada de pool implica la exposición a 4-6 donantes, la preparada por aféresis constituye la dosis de un adulto.
ü Indicadas en trombocitopenias, y defectos de la función plaquetaria.
ü No indicada para púrpura trombocitopénica idiopática auto-inmune (PTI), púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), coagulación intravascular diseminada no tratada (CID).
ü Dosis de una unidad de plaquetas por cada 10kg de peso, en un adulto son 4-6 unidades de pool, o una unidad de aféresis.
ü Se almacenan a temperatura de 20-24ºC, y deben ser agitadas de manera continua, tienen una vida útil de 5 días, cuando son colocadas en pool tienen que ser utilizadas en 4 horas. No se deben refrigerar antes de la infusión, ya que esto disminuye la función plaquetaria.
ü Siempre que sea posible los concentrados deben ser ABO compatibles.

4.  Crioprecipitados:
ü Preparado a partir de plasma fresco congelado, que se descongela hasta 1 a 6ºC y se centrifuga, el precipitado insoluble es separado del plasma y se congela.
ü Contiene la mitad del factor VIII y fibrinogeno de una unidad de sangre total, o sea 80-100u.i. y 150-300 mg respectivamente.
ü Indicado en coagulopatías adquiridas con fibrinogeno bajo, y como alternativa al concentrado del factor VIII en el tratamiento de la hemofilia A.
ü También se puede utilizar en enfermedad de von Willebrand.
ü La dosis usual es una unidad por cada 10kg de peso.

SANGRE TOTAL
 INDICACIONES
PRECAUCIONES Y EFECTOS ADVERSOS
CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA
*       Reemplaza el volumen sanguíneo y mantiene los valores de hemoglobina
*       Da volumen intravascular
*       Aumenta la capacidad de transporte de O2 en la sangre
*       Riesgos asociados a hepatitis o SIDA y reacciones alérgicas
*       Administración tardía por necesidad de pruebas cruzadas
*       No poner sangre fría
*       Mantenerla en el frigorífico
*       Vigilar posibles reacciones (fiebre, malestar, calambres, sarpullido ).
*       Utilizar una vía venosa exclusivamente, solo para pasar la sangre
*       No administrar ningún medicamento por la misma vía por donde se esta pasando la sangre
CONCENTRADO DE HEMATÍES
INDICACIONES
PRECAUCIONES Y EFECTOS ADVERSOS
CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA
*       Eleva el hematocrito
*       Corrige el déficit de hematíes
*       Mejora la capacidad de transporte de O2 de la sangre.
*       Efectivo para rápida reposición de volumen
*       No contienen proteínas del plasma y factores de coagulación
*       Mismas consideraciones que con la sangre total
PLASMA HUMANO FRESCO CONGELADO
 INDICACIONES
PRECAUCIONES Y EFECTOS ADVERSOS
*       Repone el volumen plasmático
*       Repone factores de coagulación.
*       Peligro de hepatitis viral y reacciones alérgicas
*       Administración inmediata para evitar deterioro de factores V y VIII.


PROCEDIMIENTO DE LA TRANSFUSIÓN
Identificación y  Verificación
1.  Pídale al paciente que se identifique con nombre, apellido, fecha de nacimiento, o cualquier otra información adecuada. Verifique estos datos con los de la historia clínica. Si el paciente está inconciente, verifique la identidad con un familiar, con el brazalete del paciente o con la historia clínica.
2.  Verifique que la información en la etiqueta de compatibilidad coincida exactamente con los detalles en la documentación del paciente y el brazalete de identificación en cuanto a: nombre, número de historia clínica, grupo sanguíneo del paciente.
3.  Verifique que no hay discrepancias entre del grupo ABO y Rh del paciente y la bolsa del hemoderivado y la etiqueta de compatibilidad.
4.  Verifique que no hay discrepancias entre el número único de donación y la etiqueta de compatibilidad.
5.  Verifique la fecha de expiración del producto sanguíneo.
6.  Examine la bolsa antes de la transfusión. No administre la transfusión si la bolsa está dañada o hay signos de filtraciones, color inusual, signos de hemólisis.

Administración:
Si va a utilizar un acceso venoso en uso, verifique que esté funcionando bien. Si va a canalizar una vena nueva, utilice catéteres de calibre 18-20G y verifique que funciona antes de iniciar la transfusión. Los catéteres venosos centrales, también se pueden usar para transfusión, previa verificación de su colocación.
1.  La única solución compatible con los productos sanguíneos es la solución salina al 0.9%,  la cual se puede agregar a los glóbulos rojos empaquetados a través de un equipo en “Y”. La única excepción a esto es la inmunoglobulina intravenosa que se debe administrar con solución de dextrosa al 5% en agua destilada.
2.  No administre ningún medicamento en la línea de la transfusión, en caso necesario, canalice una segunda vena.
3.  Los glóbulos rojos empaquetados, plasma, plaquetas y crioprecipitados, requieren un equipo estándar de administración de sangre con tamaño de filtro entre 170-240 micrones. El filtro está diseñado para retener partículas tales como fibrina y otros microagregados que pueden hacer daño al paciente. El equipo se debe cambiar cada 4 unidades o cada 6 horas, lo primero que ocurra. Las plaquetas siempre se deben transfundir usando un equipo nuevo.
4.  Con los glóbulos rojos empaquetados, plasma, plaquetas y crioprecipitados, invierta la bolsa varias veces para asegurar la resuspensión. Esto es de particular importancia para los glóbulos rojos empaquetados.
5.  Velocidades de transfusión. Estas deben ser indicadas por el médico, de ser posible todos los productos sanguíneos deben ser iniciados de manera lenta y observar cualquier efecto adverso. En caso de emergencia las velocidades de infusión pueden ser mayores, pero solo se debe pasar un producto sanguíneo a la vez, porque en caso de una reacción adversa se puede saber que producto fue el causante.
a.  Glóbulos rojos: Iniciar a 50ml/hora en los primeros 15 minutos, si el paciente tolera este inicio, aumentar la velocidad para que el resto  se transfunda en 2 horas. No se debe demorar la transfusión más allá de 4 horas.
b.  Plaquetas y productos plasmáticos: Iniciar a 50ml/hora en los primeros 15 minutos, si el paciente tolera este inicio, pasar el resto del producto tan rápido como lo tolere el paciente. No demorar más de 4 horas en la transfusión.
c.   La albúmina al 25% no se debe transfundir más rápido de 2ml/min, porque extrae líquido del espacio extravascular y puede causar sobrecarga de líquidos.
6.  La unidad se debe descartar de manera apropiada después de 4 horas.

Monitorización:
1.   Para cada unidad de sangre transfundida, monitoree al paciente en las siguientes etapas:
·      Antes de comenzar la transfusión
·      Al comienzo de la transfusión
·      A los 15 minutos del comienzo de la transfusión
·      Al menos cada hora durante la transfusión
·      Al término de la transfusión
·      A las 4 horas de completada la transfusión.

2.   En cada una de estas etapas registre la siguiente información en la historia del paciente:
·      Apariencia general del paciente
·      Temperatura
·      Pulso
·      Presión arterial
·      Frecuencia respiratoria
·      Balance de fluidos:
·      Ingesta de fluidos oral y endovenosa
·      Eliminación urinaria.


3.   Registre:
·      Hora de comienzo de la transfusión
·      Hora en que la transfusión es completada
·      Volumen y tipo de todos los productos transfundidos
·      Número único de donación de todos los productos transfundidos
·      Cualquier efecto adverso.

4.  Monitoree al paciente, especialmente durante los primeros 15 minutos de la transfusión para detectar signos y síntomas tempranos de efectos adversos.

COMPLICACIONES AGUDAS DE LA TRANSFUSIÓN
Las reacciones agudas de la transfusión pueden ocurrir rápidamente después de la transfusión (dentro de 24 horas). Pueden ser clasificadas ampliamente en las tres siguientes categorías de acuerdo con su severidad y la respuesta clínica apropiada.
Categoría 1: Reacciones leves
·     Hipersensibilidad leve: reacciones alérgicas, urticariales. Son frecuentes, se presentan más con las plaquetas, que con los glóbulos rojos. Se debe generalmente a anticuerpos contra las proteínas plasmáticas del donante.

Categoría 2: Reacciones moderadamente severas
·     Hipersensibilidad moderada–severa (reacciones urticariales severas). Debidas a la misma causa que las de categoría 1, pero la presentación clínica es más severa.
·     Reacciones febriles no-hemolíticas: Es la reacción más común a la transfusión. Es responsable del 43-75% de todas las reacciones transfusionales, es debida a la presencia de anticuerpos contra los leucocitos del donante, también se puede deber a anticuerpos a proteínas, incluyendo IgA. Se presenta con fiebre y escalofríos, y el diagnóstico se hace luego de descartar otras causas de fiebre como la hemólisis o la infección.
·     Posible contaminación bacteriana (signos precoces)
·     Pirógenos

Categoría 3: Reacciones que ponen en riesgo la vida
·      Hemólisis aguda intravascular; por incompatibilidad ABO debida a errores administrativos. Los síntomas aparecen rápidamente e incluyen, dolor y enrojecimiento en el sitio de punción; dolor en tórax, abdomen, subesternal y disnea. En un paciente inconciente la hipotensión y un sangrado no controlado, pueden ser los primeros signos de una transfusión incompatible.
·      Contaminación bacteriana y choque séptico: Muy común con las unidades de plaquetas. Los glóbulos rojos tienen menor incidencia. El cuadro clínico varía entre una reacción febril moderada indistinguible de una reacción febril no hemolítica, hasta el choque séptico. Esta sepsis a menudo pasa desapercibida, porque los gérmenes implicados son los mismos de las sepsis relacionadas con catéter.
·      Sobrecarga de volumen. Por paso muy rápido del producto sanguíneo ó en cantidad mayor. Se puede presentar con congestión pulmonar, disnea, taquicardia y cefalea.
·      Reacciones anafilácticas. Algunas reacciones ocurren en pacientes con deficiencia de Ig-A, que han sido sensibilizados a la Ig-A en un embarazo ó transfusión anterior, aunque la causa de la mayoría de las reacciones anafilácticas, no se conoce. Se presentan más con plaquetas. Se presenta con colapso severo respiratorio y cardiovascular.
·      Daño pulmonar asociado a transfusiones. Esta complicación es subdiagnosticada. La causa es que el plasma del donante contiene anticuerpos contra los leucocitos del paciente. Usualmente ocurre dentro de las primeras cuatro horas de la transfusión y se presenta con disnea, hipoxia y edema pulmonar no cardiogénico. El 90% de los pacientes se recuperan con el tratamiento.

COMPLICACIONES TARDÍAS DE LA TRANSFUSIÓN
Las complicaciones tardías de la transfusión caen esencialmente dentro de dos categorías.
1.  Infecciones transmitidas por transfusión
2.  Otras complicaciones tardías de la transfusión : pueden ocurrir días, meses o aún años después de que la transfusión ha sido completada, incluyen:
ü Reacción hemolítica tardía. Se presenta 4-14 días luego de la transfusión, se debe a anticuerpos no detectados previamente, o a una respuesta amnésica del paciente incrementando los títulos de los anticuerpos. Se sospecha por fiebre, escalofríos, anemia sin explicación, e ictericia. El laboratorio detecta un nuevo anticuerpo.
ü Púrpura post-transfusión. Trombocitopenia severa, asociada con hemorragias, 5-10 días después de la transfusión, usualmente de glóbulos rojos. Se debe a auto-anticuerpos tipo Ig-G dirigidos contra las plaquetas.  El diagnóstico diferencial se hace con las otras trombocitopenias.
ü Enfermedad de injerto-vs-huésped (EIVH). Ocurre entre 2-30 días luego de la transfusión. Se presenta una eritrodermia severa, descamación, diarrea, falla hepática y de médula ósea. Los casos severos son usualmente fatales. Se presenta por el injerto de suficientes linfocitos inmunocompetentes, en un huésped inmunosuprimido.
ü Sobrecarga de hierro (en pacientes que reciben transfusiones repetidas).



MANEJO INMEDIATO
CATEGORIA 1: LEVE
1.     Suspenda  la transfusión. Mantenga la línea venosa abierta con solución salina normal.
2.    Administre antihistamínico IM ,o IV(ej. clorfeniramina 0.1mg/Kg. o equivalente).
3.    Si no hay mejoría clínica dentro de 30 minutos o si los síntomas y signos empeoran, trate como Categoría 2.

CATEGORIA 2: MODERADAMENTE SEVERA
1.    Suspenda la transfusión. Reemplace el equipo de infusión y mantenga la vía venosa permeable con solución salina.
2.     Notifique inmediatamente al médico responsable del paciente y al banco de sangre.
3.     Envíe la unidad de sangre con el equipo de infusión, una muestra de orina fresca y nuevas muestras de sangre (1 coagulada y 1 anticoagulada) de una vena opuesta al sitio de infusión con una solicitud apropiada al banco de sangre y laboratorio para estudios.
4.    Administre un antihistamínico IM o IV (ej. clorfeniramina 0.1mg/Kg. IM, o 10-20mg IV en infusión o equivalente) y un antipirético oral o rectal (ej. paracetamol 10mg/Kg.: 500 mg a 1gr en adultos). Evite la aspirina en pacientes trombocitopénicos.
5.    Administre corticosteroides IV y broncodilatadores si hay características anafilactoideas (ej. broco espasmo, estridor).
6.    Recolecte orina durante las próximas 24 horas para evidenciar la hemólisis y envíelas al laboratorio.
7.    Si hay mejoría clínica, reinicie la transfusión lentamente con una nueva unidad de sangre y observe cuidadosamente.
8.    Si no hay mejoría clínica dentro de 15 minutos o si los signos y síntomas empeoran, trate como Categoría 3.

CATEGORIA 3: RIESGO VITAL
1.    Suspenda la transfusión. Reemplace el equipo de infusión y mantenga la línea venosa abierta con solución salina. Llame por ayuda.
2.    Infunda solución salina normal (inicialmente a 20–30ml/Kg.) para mantener la presión sistólica. Si está hipotenso, administre en 5 minutos y eleve las piernas del paciente.
3.    Mantenga la vía aérea permeable y administre alto flujo de oxígeno por mascarilla.
4.    Administre adrenalina (como solución 1:1000) 0.01 mg/Kg. de peso por inyección intramuscular lenta. Si hay colapso cardiovascular administre IV 50 a 100 microgramos a una velocidad de 100 microgramos/minuto, se suspende cuando se obtenga el efecto deseado.
5.    Administre corticosteroide IV y broncodilatadores si hay características anafilactoides (ej. broncoespasmo, estridor).
6.    Administre diuréticos: ej. furosemida 1 mg/Kg. EV o equivalente.
7.    Notifique inmediatamente al médico responsable del paciente y al banco de sangre.
8.    Envíe la unidad de sangre con el equipo de infusión, una muestra de orina fresca y nuevas muestras de sangre (1 coagulada y 1 anticoagulada) de una vena opuesta al sitio de infusión con una solicitud apropiada al banco de sangre y laboratorio para investigaciones.
9.    Revise visualmente una muestra de orina fresca por signos de hemoglobinuria (orina roja o rosada).
10. Comience una recolección de orina de 24 horas y cartilla de balance de fluidos y registre todos las ingresos y pérdidas. Mantenga el balance de fluidos.
11. También se pueden administrar antihistamínicos como en los puntos anteriores.

Las transfusiones sanguíneas son aplicables en caso de (en su mayoría):

1.   Preoperatorio:
·      Evaluación completa del estado de salud del paciente.
·      Pacientes con enfermedades cardiovasculares tienen mayor tendencia a presentar isquemia con la anemia, y por lo tanto se transfunden con niveles de hemoglobina relativamente mayores.
·      La anemia crónica compensada, no es una indicación de transfusión, pues el organismo tiene mecanismos compensatorios para mantener el transporte y entrega de oxígeno a los tejidos.
·      Se debe corregir en la medida de lo posible, la anemia en el preoperatorio, para disminuir la exposición del paciente a transfusiones.
·      Siempre hacer preguntas de tamizaje para descubrir posibles defectos de la coagulación y hemostasia.
·      Tener en cuenta el posible sangrado de cada cirugía.
·      Si el paciente se encuentra tomando aspirina u otra droga antiplaquetaria, esta deberá suspenderse siete días antes de la cirugía, teniendo en cuenta que esta suspensión no implique riesgos para la salud del paciente.
·      Tener en cuenta que ciertos medicamentos homeopáticos o plantas pueden tener efectos adversos sobre la coagulación, como el ajo, el jengibre, etc.
·      Los pacientes que toman warfarina pueden ser manejados, previa evaluación del perfil de coagulación.
·      Informar al paciente y a sus familiares de las posibilidades de una transfusión, de las alternativas a la transfusión de sangre homóloga, y de los riesgos que implica la realización de una transfusión.
·      Decidir si las enfermedades coexistentes y la cirugía planeada hacen necesario el remitir el paciente a un nivel de atención superior, para un manejo adecuado.
·      Dejar en la historia clínica los consentimientos informados sobre la posible transfusión y sus riesgos, así como autorizaciones para rehusar una transfusión, sea cual sea la razón para esta.




2.   Transoperatorio:
·      Vigilar la pérdida de sangre con evaluaciones periódicas del campo operatorio, conteo de compresas,  nivel de sangre en el frasco de succión, signos de sangrado microvascular excesivo.
·      Monitorizar la oxigenación inadecuada de los órganos vitales con los monitores estándar (presión arterial, oximetría, ECG, capnografía). Cuando se considere necesario se puede recurrir a monitoría más especializada como gases arteriales o venosos.
·      Adecuada técnica anestésica, que reduzca los requerimientos de oxígeno. El uso de beta-bloqueadores puede estar indicado en algunos pacientes.
·      Mantener normotermia. La hipotermia así sea moderada induce coagulopatías.
·      Vigilar los niveles de hemoglobina y hematocrito. En los casos de anemia aguda y en pacientes en unidades de cuidado intensivo, no se ha demostrado que al transfundir (cuando alcanzan un umbral predefinido de hemoglobina), mejore el desenlace final. La mayoría de las guías considera que sin enfermedades cardiopulmonares concomitantes, es muy raro requerir transfusiones con niveles de hemoglobina mayores a 9 gr./dl, pero la transfusión casi siempre es necesaria con niveles de hemoglobina iguales o menores a 6 gr./dl. Los niveles de hemoglobina dados, son solo una guía para optimizar el manejo de los hemoderivados, siempre en una decisión debe primar la clínica del paciente.
·      Las indicaciones de transfundir pacientes con niveles de hemoglobina intermedios (6-9 gr./dl), se deben basar en signos de isquemia, el sangrado actual o potencial, el estado cardiovascular del paciente y los factores de riesgo del paciente a una inadecuada oxigenación.
·      Para el ahorro de sangre, utilizar siempre una adecuada técnica quirúrgica. Otras técnicas para el ahorro de sangre como la recuperación de sangre del campo operatorio y la hemodilución normovolémica aguda se pueden realizar siempre que se cuente con el equipo adecuado.
·      En el caso de una catástrofe intraoperatoria, y la presentación de coagulopatía, se deben pedir exámenes de laboratorio para confirmarla y en caso necesario decidir la transfusión de plasma fresco congelado, concentrados de plaquetas, crioprecipitado, administración de drogas para tratar el sangrado excesivo (desmopresina y hemostáticos locales).
·      Solo en cirugía cardiovascular (corazón abierto), se empleara el uso de antifibrinolitícos como el ácido epsilón aminocaproico y el ácido tranexámico.





3.   Postoperatorio:
·      Se debe tener una vigilancia sobre el sitio de la cirugía, y de los signos que nos indiquen que hay un sangrado activo. En el caso de tener drenes, cuantificar lo perdido en los drenes, y en caso necesario ordenar los controles de laboratorio pertinentes.
Las indicaciones de transfusión son básicamente las mismas que en el transoperatorio.



METODOLOGÍA
Primer paso:
Antes de extraer una muestra de sangre hay que comprobar la identidad del paciente, así como conocer su historia clínica. Si durante una urgencia, debe extraerse una muestra de sangre de un paciente no identificado, asegúrese de que le haya sido asignado un número de identificación temporal. Después se enviará la muestra a laboratorio (perfectamente identificada) para determinar el grupo, Rh y pruebas cruzadas.

Segundo paso: identificar el producto
 Confirmar el precinto de compatibilidad adherido a la bolsa de sangre y la información impresa para verificar que se corresponde.
No olvide que las reacciones adversas más peligrosas de las transfusiones suelen deberse a errores en la identificación del producto sanguíneo o del paciente.

Tercer paso: obtener la historia transfusional del paciente
Averiguando si ha sido sometido a transfusiones previas. Si la historia es positiva, pregúntele cómo se sintió antes y después del procedimiento, si tuvo alguna reacción adversa, etc.
Si es la primera vez que se le administra una transfusión, explicarle las características del procedimiento o síntomas subjetivos de la reacción adversa, cefaleas, escalofríos, etc.
Dado que es una técnica con un potencial de riesgo, es prioritario disponer del consentimiento informado, que además ayuda a reforzar la información aportada al paciente.

Cuarto paso: material
Seleccionar un catéter o aguja de calibre grueso, con el fin de evitar fenómenos hemolíticos.
Optar por venas del antebrazo o de la mano. Para los adultos se aconseja utilizar agujas o catéteres de calibre 18 o 19; para recién nacidos y niños, un calibre 22 o 23G.
Si la vía utilizada es una vía central y el paciente ha de recibir una transfusión de sangre o concentrado, es preciso utilizar un dispositivo calefactor, ya que el extremo del catéter se ubica en vena cava superior  o aurícula derecha y la administración de sangre fría directamente en corazón podría alterar la conducción cardiaca y provocar arritmias. La temperatura de la sangre no debe superar los 37 ºC porque provocaríamos hemólisis.

ü Equipo simple de administración de sangre (es el dispositivo más común para las transfusiones): el filtro está en el interior de la cámara de goteo y es antibacteriano y antiburbujas.
ü Equipo con filtro para microagregados: se utilizará siempre que se quiera administrar grandes cantidades de sangre completa conservada o concentrado de hematíes, con el fin de evitar que los microagregados penetren y obturen el sistema circulatorio del paciente.
ü Equipo en Y: se utilizará para los concentrados de hematíes, que a veces, debido a su viscosidad debe pasar junto con suero salino fisiológico para diluirlo.
ü Equipo de jeringa o goteo para componentes en la transfusión de plaquetas: con el fin de no obstruir la vía intravenosa y poder administrarlas lo más rápidamente posible, evitando así que se aglutinen.
ü Equipo de transfusión con bomba: cuando se necesita transfundir grandes cantidades de sangre de forma rápida.

Quinto paso: Valoración del comportamiento del paciente durante la técnica
Para evaluar con exactitud la respuesta del paciente a la transfusión, es preciso establecer el valor basal de sus signos vitales antes de iniciada y posteriormente cada media hora.

Sexto paso: empiece por administrar suero fisiológico
Tanto si se utiliza una vía intravenosa ya establecida, como si se instaurara una nueva para la transfusión.

Séptimo paso: inicie la transfusión lentamente
A un máximo de 2 ml/minuto durante los primeros quince minutos, permaneciendo junto al paciente, de esta forma, si el paciente muestra signos o aqueja síntomas típicos de reacción adversa interrumpir de inmediato la transfusión (unas cuantas gotas de sangre incompatible pueden resultar fuertemente lesivas) y comunicarlo inmediatamente al médico.

Octavo paso: mantener la velocidad de transfundir
Si no hay problemas en los primeros quince minutos, se aumentará la velocidad a la deseada.
ü Una unidad de sangre total o concentrado de hematíes: dos horas (hasta un máximo de cuatro horas)
ü Unidad de plasma: treinta minutos
ü Unidad de plaquetas: entre cinco y quince minutos.
Pasado este tiempo, aumenta la probabilidad de contaminación.

Noveno paso: no añadir aditivos al producto sanguíneo
Intentando siempre que pase sólo y jamás perforar o inyectar aire a una bolsa o sistema, ya que podemos provocar contaminación bacteriana o una embolia gaseosa.

Décimo paso: registros
Anote y describa las características de la transfusión practicada:
ü Producto sanguíneo administrado
ü Signos vitales, antes, durante y después de la transfusión
ü Volumen total transfundido
ü Tiempo de transfusión
ü Respuesta del paciente. 

PRECAUCIONES
Si el paciente presenta alguno de los siguientes síntomas: escalofríos, hipotermia, hipotensión, cefalea, urticaria, dolor lumbar, dolor torácico, sensación de calor, náuseas, vómitos o taquicardia. Los pasos a seguir serán:
1.    Suspenda la transfusión y comience con goteo de solución salina para mantener permeable la vía venosa a fin de seguir teniendo acceso a la circulación
2.    Avisar al médico
3.    Vigilar signos vitales cada quince minutos o según lo indique el tipo y la gravedad de la reacción
4.    Administración de Oxígeno, adrenalina, etc, según prescripción médica
5.    Vigile muy de cerca ingestión y excreción de líquidos y recoja la primera muestra de orina después de la reacción
6.    Comuníquelo al banco de sangre
7.    Registro de todas las incidencias
Si la transfusión transcurre normalmente, tanto la bolsa como el sistema y catéter se desecharán en contenedores apropiados, al ser material potencialmente biopeligroso.

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